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बेरोज़गारी भत्ता आवेदन फॉर्म

Unemployment Allowance - Application Form

फोटो (Photo)

आवेदक की नवीनतम फोटो (JPG / PNG) - आय घोषणा पत्र व Annexure-1 दोनों में लगेगी

फोटो अपने आप छोटी (JPG) बन जाती है। वैकल्पिक है - न चुनें तो फोटो वाला box खाली रहेगा।

1. आवेदक विवरण (Applicant Details)

1. प्रार्थी का नाम (Applicant)

2. पिता का नाम श्री (Father Name)

3. निवास का पूर्ण पता (Full Address)

4. गाँव / शहर (Village / City)

तहसील (Tehsil)

जिला (District)

2. व्यक्तिगत विवरण (Personal Details)

5. जन्म दिनांक (Date of Birth)

जन्म स्थान (Place of Birth)

उम्र (Age)

6. लिंग (Gender)

वैवाहिक स्थिति (Marital Status)

7. धर्म - आवेदक (Religion)

जाति (Caste)

उपजाति (Sub Caste)

8. क्या आप / आपका परिवार राजस्थान के मूल निवासी हैं?

9. क्या आप आयकर दाता हैं?

10. मोबाइल नम्बर (Mobile)

11. पेनकार्ड नम्बर (PAN) - हो तो

12. टिन नम्बर (TIN) - हो तो

3. परिवार के सदस्य व उनकी वार्षिक आय (Family Members) - आवेदक सहित सभी सदस्य

सदस्य / Member 1

सदस्य का नाम

उम्र

प्रार्थी से सम्बन्ध

व्यवसाय की प्रकृति

वार्षिक आय (रुपयों में)

सदस्य / Member 2

सदस्य का नाम

उम्र

प्रार्थी से सम्बन्ध

व्यवसाय की प्रकृति

वार्षिक आय (रुपयों में)

सदस्य / Member 3

सदस्य का नाम

उम्र

प्रार्थी से सम्बन्ध

व्यवसाय की प्रकृति

वार्षिक आय (रुपयों में)

सदस्य / Member 4

सदस्य का नाम

उम्र

प्रार्थी से सम्बन्ध

व्यवसाय की प्रकृति

वार्षिक आय (रुपयों में)

सदस्य / Member 5

सदस्य का नाम

उम्र

प्रार्थी से सम्बन्ध

व्यवसाय की प्रकृति

वार्षिक आय (रुपयों में)

सदस्य / Member 6

सदस्य का नाम

उम्र

प्रार्थी से सम्बन्ध

व्यवसाय की प्रकृति

वार्षिक आय (रुपयों में)

अन्य स्त्रोत से आय (मकान किराया, ब्याज, पेंशन, म्युचुअल फण्ड आदि)

परिवार की कुल वार्षिक आय

4. घोषणा (Declaration)

दिनांक (Date)

स्थान (Place)

5. उत्तरदायी व्यक्तियों के साक्ष्य प्रमाण पत्र (Witnesses)

प्रार्थी की जानकारी (नाम, पिता, पता, आय) गवाह वाले हिस्से में ऊपर से अपने आप भर जाती है। बदलनी हो तो नीचे "वैकल्पिक" खोलें।

(i) गवाह / Witness 1

गवाह का नाम (मैं)

गवाह के पिता का नाम (पुत्र/पुत्री श्री)

गवाह का निवास (निवासी)

विभाग का नाम

पद

वैकल्पिक: प्रार्थी की जानकारी व हस्ताक्षर वाला हिस्सा बदलें

प्रार्थी / प्रार्थिया

प्रार्थी के पिता

प्रार्थी का निवास

प्रार्थी की वार्षिक आय

हस्ताक्षर के पास नाम

दिनांक

स्थान

(ii) गवाह / Witness 2

गवाह का नाम (मैं)

गवाह के पिता का नाम (पुत्र/पुत्री श्री)

गवाह का निवास (निवासी)

विभाग का नाम

पद

वैकल्पिक: प्रार्थी की जानकारी व हस्ताक्षर वाला हिस्सा बदलें

प्रार्थी / प्रार्थिया

प्रार्थी के पिता

प्रार्थी का निवास

प्रार्थी की वार्षिक आय

हस्ताक्षर के पास नाम

दिनांक

स्थान

6. Annexure-1 व स्व-घोषणा पत्र

वैकल्पिक: खाली छोड़ने पर आवेदक की जानकारी अपने आप भर जाएगी (बदलने के लिए खोलें)

Annexure-1: नाम (I)

Annexure-1: पिता / पति (Shri)

Annexure-1: जन्म तिथि (Age / DOB)

Annexure-1: निवासी (resident of)

Annexure-1: जिला (District)

स्व-घोषणा: नाम (मैं ... पुत्र)

स्व-घोषणा: पिता (श्री ...)

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