Birth Report Form (Form No. 1)

प्रपत्र संख्या 1 (जन्म रिपोर्ट) (नियम 5 देखिये)

Nagar Nigam Birth Report Form No. 1

1. पंजीयन विवरण (Registration Details)

पंजियन का संदर्भ (Reference) नंबर (Reference Number)

ग्राम पंचायत (Gram Panchayat)

2. शिशु विवरण (Child Details)

शिशु का नाम हिंदी में (Child Name in Hindi)

शिशु का नाम अंग्रेजी में (Child Name in English)

1. जन्म तारीख (Date of Birth)

2. लिंग (Gender)

20. जन्म के समय शिशु का भार - किग्रा (Birth Weight - Kg)

20. जन्म के समय शिशु का भार - ग्राम (Birth Weight - Grams)

21. गर्भावस्था की अवधि - सप्ताहों में (Pregnancy Duration in Weeks)

3. माता-पिता विवरण (Parents Details)

पिता का नाम हिंदी में (Father's Name in Hindi)

पिता का नाम अंग्रेजी में (Father's Name in English)

पिता का आधार नम्बर (Father's Aadhaar Number)

माता का नाम हिंदी में (Mother's Name in Hindi)

माता का नाम अंग्रेजी में (Mother's Name in English)

माता का आधार नम्बर (Mother's Aadhaar Number)

परिवार का भामाशाह पहचान संख्या (Family Bhamashah ID)

माता/पिता का स्थाई पता हिंदी में (Parents' Permanent Address in Hindi)

माता/पिता का स्थाई पता अंग्रेजी में (Parents' Permanent Address in English)

6. मोबाईल नम्बर (Mobile Number)

ई-मेल (Email)

बच्चे के जन्म के समय माता-पिता का पता (Parents' Address at Time of Child's Birth)

11. पिता का शैक्षणिक स्तर (Father's Education Level)

12. माता का शैक्षणिक स्तर (Mother's Education Level)

15. विवाह के समय माता की आयु - पूर्ण वर्षों में (Mother's Age at Marriage)

16. शिशु के जन्म के समय माता की आयु - पूर्ण वर्षों में (Mother's Age at Birth)

17. इस शिशु को सम्मिलित करते हुए माता के जीवित जन्में शिशुओं की संख्या (Living Children incl. this child)

4. जन्म स्थान विवरण (Birth Place Details)

अस्पताल का नाम (Hospital Name)

घर (पता) (Home Address)

9(क). क्षेत्र (Area Type)

18. प्रसव के दौरान उपलब्ध कराई गई परिचर्या (Delivery Attendant)

19. प्रसव पद्धति (Delivery Method)

गांव का नाम (Village Name)

जिला (District)

राज्य (State)

5. अतिरिक्त विवरण (Additional Details)

10. परिवार का धर्म (Family Religion)

अन्य कोई धर्म (Any Other Religion)

पिता का व्यवसाय (Father's Occupation)

माता का व्यवसाय (Mother's Occupation)

6. आवेदक / सूचनादाता विवरण (Applicant / Informant Details)

आवेदक/सूचनादाता का नाम (Applicant/Informant Name)

शिशु से संबंध (Relation to Child)

22(iii). आवेदक की आधार संख्या (Applicant's Aadhaar Number)

22(iv). आवेदक का भामाशाह परिवार पहचान पत्र संख्या (Applicant's Bhamashah ID)

22(v). आवेदक का मोबाइल नम्बर (Applicant's Mobile Number)

सूचनादाता का नाम (Announcer Name)

पिता का नाम (Announcer's Father's Name)

उम्र (Announcer Age)

पता (Announcer Address)

7. संलग्न दस्तावेज (Attached Documents)

1. जन्म से सम्बन्धित प्रमाण पत्र (अस्पताल का डिस्चार्ज टिकट / आवासीय प्रसव में जन्म का प्रमाण) 2. विलम्बित पंजीयन हेतु सक्षम अनुज्ञा का शपथ पत्र 3. आवेदक की पहचान एवं पते का दस्तावेज 4. परिवार का भामाशाह पहचान पत्र

प्रपत्र संख्या 1 (जन्म रिपोर्ट) (नियम 5 देखिये)

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