Hesiyat form

हैसियत प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र

Solvency (Haisiyat) Certificate - Application Form

1. आवेदक सम्बन्धी आवश्यक सूचना (Identity Details)

आवेदक का आधार नम्बर (Applicant Aadhaar Number)

आवेदक / परिवार के मुखिया का भामाशाह कार्ड संख्या (Bhamashah / Jan Aadhaar Number)

2. प्रार्थी विवरण (Applicant Details)

1. प्रार्थी का नाम * (Applicant Name)

2. पिता का नाम * (Father's Name)

3. निवास स्थान का पूर्ण पता * (Full Residential Address)

(क) वर्तमान पता (Present Address)

(ख) स्थाई पता (Permanent Address)

4. गाँव / शहर, तहसील, जिला * (Village / City, Tehsil, District)

गाँव / शहर (Village / City)

तहसील (Tehsil)

जिला (District)

5. जन्म विवरण (Birth Details)

जन्म दिनांक * (Date of Birth)

जन्म स्थान (Place of Birth)

उम्र (Age)

6. लिंग व वैवाहिक स्थिति (Gender & Marital Status)

लिंग * (Gender)

वैवाहिक स्थिति (Marital Status)

7. धर्म, जाति, उपजाति (Religion, Caste, Sub-Caste)

धर्म * (Religion)

जाति * (Caste)

उपजाति * (Sub-Caste)

8 व 9. मूल निवासी व आयकर दाता (Domicile & Income Tax Payer)

8. क्या आप / आपका परिवार राजस्थान के मूल निवासी है? * (Native of Rajasthan?)

9. क्या आप आयकर दाता है? * (Income Tax Payer?)

10. मोबाईल नम्बर (Mobile Number)

मोबाईल नम्बर (जिस पर प्रार्थी आवेदन से संबन्धित एस.एम.एस. द्वारा सूचना चाहता है) (Mobile Number for SMS)

11 व 12. पेन कार्ड / टिन नम्बर (PAN / TIN Number)

11. पेन कार्ड नम्बर (PAN Card Number, यदि हो)

12. टिन नम्बर (TIN Number, यदि हो)

13. मेरी कुल अचल सम्पत्ति मय विवरण (Immovable Property Details)

1. अचल सम्पत्ति का विवरण (Property Description)

1. स्थान (Location)

1. मूल्यांकन (Valuation)

2. अचल सम्पत्ति का विवरण (Property Description)

2. स्थान (Location)

2. मूल्यांकन (Valuation)

3. अचल सम्पत्ति का विवरण (Property Description)

3. स्थान (Location)

3. मूल्यांकन (Valuation)

4. अचल सम्पत्ति का विवरण (Property Description)

4. स्थान (Location)

4. मूल्यांकन (Valuation)

योग - मूल्यांकन (Total Valuation)

14. हैसियत प्रमाण पत्र का प्रयोजन (Purpose of Certificate)

हैसियत प्रमाण पत्र का प्रयोजन (Purpose)

तसदीक - दिनांक व स्थान (Declaration - Date & Place)

दिनांक (Date)

स्थान (Place)

2. प्रमाण-पत्र - (i) गवाह * (Witness 1)

मैं (Name)

पुत्र / पुत्री श्री (Son / Daughter of)

निवासी (Address)

विभाग का नाम (Department)

कार्यालय का नाम (Office)

पद (Designation)

मोबाइल नम्बर (Mobile Number)

प्रार्थी / प्रार्थीया के बारे में बयान (Statement about the Applicant)

प्रार्थी / प्रार्थीया (Applicant)

पुत्र / पुत्री श्री (Son / Daughter of)

निवासी (Applicant Address)

इनकी मालिकाना हैसियत (Ownership Worth / Hesiyat)

2. प्रमाण-पत्र - (ii) गवाह * (Witness 2)

मैं (Name)

पुत्र / पुत्री श्री (Son / Daughter of)

निवासी (Address)

विभाग का नाम (Department)

कार्यालय का नाम (Office)

पद (Designation)

मोबाइल नम्बर (Mobile Number)

प्रार्थी / प्रार्थीया के बारे में बयान (Statement about the Applicant)

प्रार्थी / प्रार्थीया (Applicant)

पुत्र / पुत्री श्री (Son / Daughter of)

निवासी (Applicant Address)

इनकी मालिकाना हैसियत (Ownership Worth / Hesiyat)

4. शपथ-पत्र * (Affidavit)

मैं (Name)

पुत्र / पुत्री श्री (Son / Daughter of)

निवासी (Address)

गाँव / शहर (Village / City)

तहसील (Tehsil)

जिला (District)

(2) मेरे स्वयं के नाम की अचल सम्पत्ति (स्थान / विवरण) (Property Details)

कुल क्षेत्रफल - वर्गगज (Total Area, sq. yards)

मालिकाना हैसियत (Ownership Worth / Hesiyat)

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प्रार्थी का फोटो - पासपोर्ट साईज (Applicant Passport-size Photo)

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