One Year After Birth Certificate (Delayed Birth Registration Affidavit)

जन्म प्रमाण पत्र शपथ पत्र आवेदन फॉर्म

One Year After Birth Certificate - Affidavit Application Form

1. तहसील कार्यालय एवं जन्म विवरण (Tehsil Office & Birth Details)

तहसील कार्यालय का नाम (Tehsil Office Name)

बालक/बालिका का नाम (Child's Name)

जन्म दिनांक (Date of Birth)

आवेदन दिनांक (Application Date)

2. प्रार्थी का विवरण (Applicant Details)

प्रार्थी का नाम (Applicant Name)

पिता का नाम (Father's Name)

पता - पंक्ति 1 (Address Line 1)

पता - पंक्ति 2 (Address Line 2)

पता - पंक्ति 3 (Address Line 3)

3. गवाह 1 का शपथ पत्र (Witness 1 Affidavit)

गवाह का नाम (Witness Name)

पिता का नाम (Father's Name)

आयु (Age)

जाति (Caste)

निवासी (Residence)

तहसील (Tehsil)

जिला (District)

बालक/बालिका का नाम (Child's Name)

जन्म दिनांक (Date of Birth)

बच्चे के पिता का नाम (Child's Father's Name)

बच्चे की माता का नाम (Child's Mother's Name)

4. गवाह 2 का शपथ पत्र (Witness 2 Affidavit)

गवाह का नाम (Witness Name)

पिता का नाम (Father's Name)

आयु (Age)

जाति (Caste)

निवासी (Residence)

तहसील (Tehsil)

जिला (District)

बालक/बालिका का नाम (Child's Name)

जन्म दिनांक (Date of Birth)

बच्चे के पिता का नाम (Child's Father's Name)

बच्चे की माता का नाम (Child's Mother's Name)

5. शपथ पत्र (जन्म) एवं आदेश पत्र (Birth Declaration & Order)

आवेदक का नाम (Declarant's Name)

आवेदक पिता का नाम (Declarant's Father Name)

वर्तमान आयु (Current Age)

वर्तमान पूर्ण पता (Current Full Address)

लडका/लडकी के सम्बन्ध लिखें (Relation with Child)

माता का नाम (श्रीमति) (Mother's Name)

बालक/बालिका का नाम (Child's Name)

लिंग (Gender)

जन्म तिथि (Date of Birth)

जन्म स्थान का पूर्ण पता (Birth Place Address)

जन्म स्थान का वार्ड नं. (Ward No.)

जन्म के समय माता-पिता का पता (Parents' Address at Birth Time)

माता/पिता का स्थाई पता (Parents' Permanent Address)

शहर/गाँव (City/Village)

पंजीयन दिनांक (Registration Date - Item 5)

सत्यापन हेतु नाम (Name for Verification)

आदेश पत्र दिनांक (Order Date)

6. दूसरी प्रति (Page 5 - Duplicate Copy, वैकल्पिक)

पेज 4 जैसा ही रखें (Same as Page 4)

आवेदक का नाम (Declarant's Name)

आवेदक पिता का नाम (Declarant's Father Name)

वर्तमान आयु (Current Age)

वर्तमान पूर्ण पता (Current Full Address)

लडका/लडकी के सम्बन्ध लिखें (Relation with Child)

माता का नाम (श्रीमति) (Mother's Name)

बालक/बालिका का नाम (Child's Name)

लिंग (Gender)

जन्म तिथि (Date of Birth)

जन्म स्थान का पूर्ण पता (Birth Place Address)

जन्म स्थान का वार्ड नं. (Ward No.)

जन्म के समय माता-पिता का पता (Parents' Address at Birth Time)

माता/पिता का स्थाई पता (Parents' Permanent Address)

शहर/गाँव (City/Village)

पंजीयन दिनांक (Registration Date - Item 5)

सत्यापन हेतु नाम (Name for Verification)

आदेश पत्र दिनांक (Order Date)

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