डॉ. भीमराव अम्बेडकर पंचतीर्थ योजना - अनुसूचित जाति वर्ग आवेदन फॉर्म Dr. Bhimrao Ambedkar Panch Teerth Yojna - Application Form for Scheduled Caste

टूर फॉर्म (अनुसूचित जाति) - आवेदन प्रारूप Tour Form (SC) - Application Format

1. नाम1. Name

2. पिता का नाम2. Father's Name

3. जन्म तिथि3. Date of Birth

4. लिंग4. Gender

5. स्थायी पता5. Permanent Address

6. मूल निवास प्रमाण पत्र6. Attach Domicile Certificate

7. मोबाईल नम्बर एवं ई-मेल आईडी7. Mobile Number & E-mail

8. क्या आप अनुसूचित जाति से हैं?8. Do you belong to Scheduled Caste?

9. वार्षिक आय9. Annual Income

10. क्या आप करदाता हैं?10. Are you a tax payer?

11. क्या आप शारीरिक और मानसिक रूप से स्वस्थ हैं?11. Are you physically & mentally healthy?

(चिकित्सिय प्रमाण पत्र संलग्न करें – 6 महिने से पुराना न हो) (Attach a medical certificate – not older than 6 months)

12. क्या आपने इस यात्रा का लाभ पूर्व में लिया है?12. Have you availed this journey benefit earlier?

13. दो आपतकालीन सम्पर्क व्यक्तियों का विवरण13. Two Emergency Contact Persons

14. क्या आप यात्रा के दौरान नियमों का पूरी तरह से पालन करने के लिए सहमत हैं?14. Are you willing to comply with all rules during the journey?

घोषणाDeclaration