Ration Card Correction Form (Address / Add / Delete Member)

राशन कार्ड संशोधन / पता परिवर्तन / डुप्लीकेट आवेदन फॉर्म

Ration Card Correction / Address Change / Duplicate - Application Form (प्रपत्र-ब)

आवेदन संख्या / दिनांक (Application No. / Date)

1. सामान्य विवरण (General Details)

राशन कार्ड संख्या - 12 डिजिट (Ration Card Number)

राशन कार्ड में दर्ज मुखिया का नाम (Head of Family Name)

मुखिया के पिता का नाम (Father's Name)

माता का नाम (Mother's Name)

मोबाइल नम्बर - 10 डिजिट (Mobile Number)

ई-मेल पता (E-mail Address)

राशन कार्ड में दर्ज पता (Current Address on Ration Card)

मकान नम्बर / मकान का नाम (House No. / Name)

मौहल्ला / कॉलोनी / लैंड मार्क / लोकैलिटी

*पंचायत समिति (केवल ग्रामीण क्षेत्र हेतु लागू)

*ग्राम पंचायत (केवल ग्रामीण क्षेत्र हेतु लागू)

*ग्राम / वार्ड सं. (केवल ग्रामीण क्षेत्र हेतु लागू)

*नगर निगम / नगरपालिका / परिषद (केवल शहरी क्षेत्र हेतु लागू)

*नगर निगम / नगर परिषद / परिषद का वार्ड नं. (केवल शहरी क्षेत्र हेतु लागू)

*जिला (District)

पिन नम्बर - 6 डिजिट (Pincode)

2. डुप्लीकेट राशन कार्ड हेतु (For Duplicate Ration Card)

उचित मूल्य दुकान सं. (Fair Price Shop No.)

नाम दुकानदार (Shopkeeper Name)

3. नया पता - पता परिवर्तन हेतु (New Address - for Address Change)

मकान नम्बर / मकान का नाम (नया)

मौहल्ला / कॉलोनी / लैंड मार्क / लोकैलिटी (नया)

*पंचायत समिति (नया) (केवल ग्रामीण क्षेत्र हेतु लागू)

*ग्राम पंचायत (नया) (केवल ग्रामीण क्षेत्र हेतु लागू)

*ग्राम / वार्ड सं. (नया)

*नगर निगम / नगरपालिका / परिषद (नया) (केवल शहरी क्षेत्र हेतु लागू)

*नगर निगम / नगर परिषद / परिषद का वार्ड नं. (नया)

*जिला (नया)

पिन नम्बर - 6 डिजिट (नया) (New Pincode)

4. निम्नांकित नामों को सम्मिलित करने हेतु (Members to Add - max 4)

सदस्य / Member 1

नाम* (Name)

माता का नाम* (Mother's Name)

पिता का नाम* (Father's Name)

जीवन साथी का नाम, यदि विवाहित है तो (Spouse Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

जन्म दिनांक* (Date of Birth)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

यूनिक आईडी / UID / आधार क्रमांक

विकलांग (हां/ना) (Disabled)

विधवा / परित्यक्ता (हां/ना)

सदस्य / Member 2

नाम* (Name)

माता का नाम* (Mother's Name)

पिता का नाम* (Father's Name)

जीवन साथी का नाम, यदि विवाहित है तो (Spouse Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

जन्म दिनांक* (Date of Birth)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

यूनिक आईडी / UID / आधार क्रमांक

विकलांग (हां/ना) (Disabled)

विधवा / परित्यक्ता (हां/ना)

सदस्य / Member 3

नाम* (Name)

माता का नाम* (Mother's Name)

पिता का नाम* (Father's Name)

जीवन साथी का नाम, यदि विवाहित है तो (Spouse Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

जन्म दिनांक* (Date of Birth)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

यूनिक आईडी / UID / आधार क्रमांक

विकलांग (हां/ना) (Disabled)

विधवा / परित्यक्ता (हां/ना)

सदस्य / Member 4

नाम* (Name)

माता का नाम* (Mother's Name)

पिता का नाम* (Father's Name)

जीवन साथी का नाम, यदि विवाहित है तो (Spouse Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

जन्म दिनांक* (Date of Birth)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

यूनिक आईडी / UID / आधार क्रमांक

विकलांग (हां/ना) (Disabled)

विधवा / परित्यक्ता (हां/ना)

5. निम्नांकित नामों को घटाने / समर्पण प्रमाण-पत्र हेतु (Members to Remove - max 6)

सदस्य / Member 1

नाम* (Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

घटाने का कारण (Reason for Removal)

समर्पण प्रमाण-पत्र कहाँ के लिए जारी करना है (Surrender Certificate Issue Place)

सदस्य / Member 2

नाम* (Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

घटाने का कारण (Reason for Removal)

समर्पण प्रमाण-पत्र कहाँ के लिए जारी करना है (Surrender Certificate Issue Place)

सदस्य / Member 3

नाम* (Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

घटाने का कारण (Reason for Removal)

समर्पण प्रमाण-पत्र कहाँ के लिए जारी करना है (Surrender Certificate Issue Place)

सदस्य / Member 4

नाम* (Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

घटाने का कारण (Reason for Removal)

समर्पण प्रमाण-पत्र कहाँ के लिए जारी करना है (Surrender Certificate Issue Place)

सदस्य / Member 5

नाम* (Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

घटाने का कारण (Reason for Removal)

समर्पण प्रमाण-पत्र कहाँ के लिए जारी करना है (Surrender Certificate Issue Place)

सदस्य / Member 6

नाम* (Name)

लिंग* M/F/Other (Gender)

मुखिया से संबंध* (Relation to Head)

घटाने का कारण (Reason for Removal)

समर्पण प्रमाण-पत्र कहाँ के लिए जारी करना है (Surrender Certificate Issue Place)

6. राशन कार्ड की विशिष्टियों की त्रुटियों में परिवर्धन / संशोधन (Correction Details)

परिवर्तन / संशोधन का संक्षिप्त विवरण (Brief Details of Correction)

7. घोषणायें (Declarations)

(क) आयकर सम्बन्धी घोषणा

आयकर विभाग का पेन क्रमांक (PAN Number)

क्या आप आयकर दाता हैं? (Income Tax Payer?) - राशन कार्ड में अंकित प्रविष्टि के स्थान पर लिखा जाएगा

(ख) गैस कनेक्शन सम्बन्धी घोषणा

राशन कार्ड में अंकित गैस कनेक्शन नं. (Gas Connection No. on Ration Card)

राशन कार्ड में अंकित गैस एजेन्सी (Gas Agency on Ration Card)

सही / नया गैस कनेक्शन नं. (New Gas Connection No.)

सही / नई गैस एजेंसी (New Gas Agency)

(ग) बीपीएल / स्टेट बीपीएल / अन्त्योदय सूची सम्बन्धी घोषणा

बीपीएल / स्टेट बीपीएल चयन सूची वर्ष (BPL List Year)

बीपीएल क्रमांक (BPL Kramank)

बीपीएल वार्ड (BPL Ward)

अन्त्योदय सूची वर्ष (Antyodaya List Year)

अन्त्योदय क्रमांक (Antyodaya Kramank)

अन्त्योदय वार्ड (Antyodaya Ward)

वर्तमान में जारी श्रेणी (Current Category)

वांछित श्रेणी (Requested Category)

(च) सदस्य हटाने (मृत्यु / तलाक / परित्यक्ता आदि) सम्बन्धी घोषणा

बिन्दु 5 में हटाए गए श्री / श्रीमती / सुश्री का नाम (Name of Member Removed in Point 5)

मृतक का नाम - श्री / श्रीमती (Name of Deceased)

रिश्ते में मेरे / मेरी (मृतक से सम्बन्ध) (Relation to Deceased)

स्थान / दिनांक (Place / Date)

स्थान (Place)

दिनांक (Date)

सत्यापन - मकान मालिक (Verification by House Owner)

श्री / श्रीमती / सुश्री (निवासी का नाम) (Name of Occupant)

पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री (Son / Daughter / Wife of)

परिवार सहित अवधि ... से निवास कर रहे हैं (Residing Since)

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फोटो आवेदक - मुखिया (Applicant / Head of Family Photo)

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