SC/ST-STATE CASTE CERTIFICATE

एससी/एसटी जाति प्रमाण पत्र फॉर्म

SC/ST State/Center Caste Certificate Form

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1. व्यक्तिगत विवरण (Personal Details)

जन आधार संख्या (Jan Aadhaar Number) 0/15

नाम (Name) 0/27

पिता का नाम (Father's Name) 0/25

2. पारिवारिक एवं पता विवरण (Family & Address Details)

माता का नाम (Mother's Name) 0/53

संरक्षक का नाम (माता-पिता ज्ञात न होने पर) (Guardian) 0/32

वर्तमान पता (Present Address) 0/80

स्थायी पता (Permanent Address) 0/80

गाँव / शहर (Village / City) 0/16

तहसील (Tehsil) 0/11

जिला (District) 0/12

राज्य (State) 0/16

जन्म तिथि (Date of Birth)

जन्म स्थान (Birth Place) 0/25

उम्र (Age) खाली छोड़ें तो जन्म तिथि से अपने आप

3. व्यक्तिगत स्थिति (Personal Status)

लिंग (Gender)

पुरुष महिला

वैवाहिक स्थिति (Marital Status)

विवाहित अविवाहित

क्या आप / आपका परिवार राजस्थान के मूल निवासी हैं?

हाँ नहीं

राजस्थान के मूल निवासी नहीं हैं तो - मूल राज्य / जिला / तहसील / पता (वैकल्पिक)

मूल राज्य 0/13

जिला 0/12

तहसील 0/13

पता 0/15

4. जाति विवरण (Caste Details)

धर्म (Religion) 0/18

जाति (Caste) 0/22

उप जाति (Sub-Caste) 0/21

प्रार्थी ने शिक्षा/व्यवसाय आदि में किस जाति-धर्म का अंकन कर रखा है (वैकल्पिक) 0/31

5. संपर्क विवरण (Contact Details)

मोबाइल नंबर (Mobile Number) 0/10

6. शपथ-पत्र व पटवारी रिपोर्ट (पृष्ठ 2) (Affidavit & Patwari report)

शपथकर्ता का नाम (खाली = प्रार्थी का नाम) 0/19

शपथकर्ता के पिता का नाम (खाली = पिता का नाम) 0/18

निवासी - प्लॉट / वार्ड (वैकल्पिक) 0/17

राशन कार्ड नम्बर (वैकल्पिक) 0/33

7. गवाह (पृष्ठ 2) (Witnesses)

गवाह (i) (वैकल्पिक - खाली छोड़ सकते हैं)

गवाह का नाम 0/18

पिता का नाम 0/18

निवासी 0/18

विभाग का नाम 0/18

पद 0/13

गवाह (ii) (वैकल्पिक - खाली छोड़ सकते हैं)

गवाह का नाम 0/18

पिता का नाम 0/18

निवासी 0/18

विभाग का नाम 0/18

पद 0/13

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